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影响手术患者术后转归的主要因素之一，相关报道其发生率在10%~59%之间；更为重要的是，PPCs与患者住院时间及术后30 d死亡率显著相关。因此，采取有效措施，有的放矢地实施围术期肺保护性通气策略(LPVS)具有重要意义。
LPVS是改善手术患者预后的关键手段，核心目标是在保证机体充分氧合的前提下，减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）和术后肺部并发症（PPCs），其临床应用需结合患者个体特征、手术类型及麻醉管理要点综合实施。
围术期肺保护的核心防控对象是呼吸机相关肺损伤（VILI） 和 PPCs。VILI 主要由机械伤、压力伤、容积伤及生物伤等诱发；PPCs 无统一标准定义，目前学界普遍认为其包含术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭、支气管痉挛等，其发生与患者自身状况、手术类型及麻醉管理密切相关，具体高危因素和易感人群如下：
1.患者因素及易感人群
基础特征：男性、年龄＞50 岁是明确的易感因素，可能与男性肺组织生理结构差异、年龄增长导致的肺功能退行性改变相关。
特殊健康问题：肥胖（BMI＞30kg/m²）者胸廓顺应性降低、膈肌上移，肺容积受压；酗酒者易出现呼吸中枢调节功能异常，且可能伴随肝功能损伤影响肺代谢；有化疗史、误吸史、肺挫伤、多发骨折等情况的患者，肺组织本身存在损伤或修复能力下降，属于高危群体。
基础疾病与健康状况：美国麻醉医师协会（ASA）分级≥Ⅲ 级、有吸烟史（长期吸烟导致气道黏膜损伤、纤毛功能减退）、合并睡眠呼吸暂停综合征（气道狭窄易致通气不足）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肾功能衰竭、糖尿病等基础疾病者风险显著升高；术前合并低蛋白血症（Hb＜100g/L）会导致肺组织水肿、顺应性下降，低氧血症则直接损伤肺实质，均增加 PPCs 发生概率。
2.手术相关因素
手术类型：急诊危重手术、上腹部手术（如胃癌根治术、胆囊切除术）、胸腔手术、神经外科手术、泌尿外科手术、严重创伤修复手术等风险较高。其中，上腹部手术因靠近膈肌，手术操作易影响膈肌运动和肺通气功能；胸腔手术直接涉及肺组织或胸膜腔，易导致肺泡损伤和通气 / 血流（V/Q）比例失调；急诊手术患者往往病情急、术前准备不充分，机体应激状态下肺保护能力下降。
手术体位与操作：需长时间机械通气、头低脚高位（如机器人辅助下前列腺癌根治术）、侧卧位折刀位（如后腹腔镜手术）等特殊体位的手术，会因胸腔容积改变、膈肌移位、胸内压升高导致肺泡萎陷；CO₂气腹（腔镜手术常用）会增加腹内压，间接压迫胸腔，降低肺顺应性，且 CO₂吸收可能引发高碳酸血症，进一步加重肺损伤。
3.麻醉因素
通气管理不当：全身麻醉时采用高驱动压通气（≥13cmH₂O，1cmH₂O=0.098kPa）、高吸入氧浓度（FiO₂过高易致吸收性肺泡萎陷）、单肺通气（V/Q 比例显著增加）、呼吸参数设置不合理（如潮气量过大或过小、通气频率不当）等，均会直接损伤肺组织。
其他麻醉相关操作：液体超负荷导致肺间质水肿；输血可能引发输血相关急性肺损伤；术后肌松残余影响呼吸肌功能，导致通气不足；鼻胃管留置、长时间气管导管留置会刺激气道黏膜，增加感染风险，这些因素均会间接升高 PPCs 发生率。
LPVS 的核心逻辑是 “避免肺泡过度扩张与萎陷”，通过优化通气参数、辅助通气技术等减少 VILI，保护肺功能。其主要实施方法包括以下关键环节，同时需结合个体化调整原则：
2.最佳呼气末正压（PEEP）设置
PEEP 是控制呼吸时呼气末气道压（Paw）保持一定正压的通气方式，核心作用是防止肺泡萎陷，改善氧合，但需精准调控以平衡疗效与并发症风险。
适应证：①长时间机械通气的 PPCs 高危患者（如老年、肥胖、上腹部手术患者）；②阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者；③急性肺损伤（ALI）或肺水肿患者；④哮喘、COPD 等阻塞性肺疾病患者（可对抗内源性 PEEP）。
并发症风险：①PEEP 过低（＜3cmH₂O）：无法维持肺泡开放，易导致肺泡萎陷、肺不张；②PEEP 过高（＞15cmH₂O）：导致 Paw 增高，正常肺组织过度膨胀，加重肺损伤；同时减少回心血量，引发循环抑制（如低血压），尤其对心功能不全患者风险更高。
最佳 PEEP 设定方法（个体化选择）：
最佳氧合法：初始设置 PEEP 3~5cmH₂O，每次增加 2~3cmH₂O，在 FiO₂≤0.6 时，若能满足 PaO₂≥60mmHg 或 PaO₂/FiO₂≥300mmHg，此时的 PEEP 即为最佳值；
P-V 曲线法：以 P-V 曲线吸气支的低位拐点上 2cmH₂O 作为最佳 PEEP，可通过呼吸力学监测获取曲线；
最佳顺应性法：手法肺复张后，从高 PEEP 值逐渐降低，确定能获得最佳肺顺应性（CRS）的 PEEP 水平；
参考对应表法：根据肺损伤程度、胸壁顺应性调整，如胸壁顺应性差（肥胖、腹腔高压）的患者，PEEP 需高于顺应性正常者（见表 2）。
术中需通过多维度监测评估通气效果和肺功能状态，及时调整 LPVS 参数，避免过度通气或通气不足：
1.呼吸动力学监测：连续监测气道峰压（Ppeak）、吸气平台压（Pplat）、平均气道压（Paw）、肺顺应性（CRS）、驱动压（△P=Pplat-PEEP）和压力 - 容量呼吸环（P-V 环）。其中，Pplat＜30cmH₂O 是核心安全指标，△P＞15cmH₂O 提示肺损伤风险升高。
2.氧合监测：监测 SpO₂、动脉血氧分压（PaO₂），计算氧合指数（PaO₂/FiO₂），同时考虑体温、贫血、代谢性疾病对氧合的影响，若 PaO₂/FiO₂＜300mmHg 提示氧合功能下降。
3.呼气末二氧化碳（PETCO₂）监测：通过 PETCO₂数值和波形判断气管导管位置、气道阻力、肺栓塞、CO₂潴留等情况，维持 PETCO₂ 35~45mmHg，若 PETCO₂骤降需警惕肺栓塞或气道阻塞。
4.呼吸环监测：包括 P-V 环和流量 - 容积环（F-V 环），P-V 环斜率反映动态肺顺应性，低位拐点协助设置 PEEP，高位拐点提示肺过度膨胀；F-V 环可评估气道狭窄、漏气等情况。
5.影像学检查：
肺部 CT：是肺可复张性判断的金标准，但因辐射剂量大、转运风险高，仅用于疑难病例；
肺部超声：通过 A 线、B 线变化半定量评估肺可复张性和肺水肿，操作便捷、无辐射，适合术中床旁监测；
电阻抗成像技术（EIT）：实时显示肺内通气分布，监测肺泡塌陷、过度膨胀等情况，可指导 PEEP 和肺复张的个体化调整。
除核心通气策略外，需结合综合措施降低 PPCs 风险：
1.药物应用：选择性抗胆碱药（盐酸戊乙奎醚）可抑制炎性介质释放，糖皮质激素类药物、抗菌素、β- 肾上腺素受体阻滞剂等，不建议常规预防使用，但可根据患者具体情况（如合并感染、炎症反应剧烈）选择性应用。
2.非药物措施：
术前宣教：指导患者戒烟（术前至少戒烟 2 周）、呼吸功能训练（如腹式呼吸、有效咳嗽）；
术中管理：优化液体管理（避免超负荷）、保护膈肌功能（减少肌松药过量使用）；
术后康复：早期下床活动、雾化吸入、胸部物理治疗（拍背、体位引流），促进肺功能恢复。
1.头低脚高位腔镜手术（如妇科腔镜、机器人前列腺癌根治术）：采用小潮气量（6~8ml/kg）、适当加快通气频率（18~20 次 /min）、低 PEEP（5~8cmH₂O）+ 肺复张，降低低氧血症和 PPCs 发生率。
2.头高位腔镜手术（如上腹部腔镜）：小潮气量联合手法肺复张，持续 PEEP（5~8cmH₂O），改善肺顺应性和氧合。
3.侧卧位腔镜手术（如后腹腔镜手术）：PEEP 设置为 5cmH₂O，加快通气频率，避免高碳酸血症。
4.俯卧位手术（如脊柱手术）：小潮气量 + 高通气频率，维持 Pplat＜30cmH₂O，避免肺组织过度牵拉。
1.小潮气量（6~8ml/kg，理想体重），避免按实际体重设置导致潮气量过大；
2.优先选择 PCV 模式，改善通气分布；
3.肺复张 + PEEP（8~12cmH₂O），改善氧合；
4.预充氧时实施 CPAP，减少气道闭合；
5.维持低 FiO₂，避免氧中毒。
1.小潮气量（4~8ml/kg，理想体重）+ 低水平 PEEP（3~5cmH₂O）；
2.避免高气道压和高 FiO₂；
3.加强呼吸动力学监测，及时调整参数。
1.高流量低浓度吸氧，小潮气量（6~8ml/kg），通气频率 15~25 次 /min；
2.PEEP 3~8cmH₂O，间断肺复张；
3.维持 SpO₂不低于术前水平或 95% 左右，密切监测血气。
